Overslaan en naar de inhoud gaan
Wij zien je Wel
focus op gezinsleven met #ZEVMB
ZEVMB
Definitie van ZEVMB
Procedure vaststelling
Actueel
Veelgestelde vragen corona en ZEVMB
Corona en ZEVMB
Activiteiten
Projecten
Bijeenkomsten
Producten
Over Wij zien je Wel
Stuurgroep
Het Team
FAQ
Contact
Voor ouders
Menu
Zoeken
Aanmeldformulier gezinnen met perspectief ZEVMB voor hun kind
Wat is de naam van degene die je heeft geattendeerd op deze pilot? (arts/andere zorgprofessional/persoonlijke omgeving?)
Wat is de functie van degene die je heeft geattendeerd op deze pilot?
Wat is je naam
Wat is je mailadres?
Wat is je telefoonnummer?
Uit hoeveel personen bestaat jouw gezin naast jouw kind met perspectief ZEVMB?
1
2
Meer dan twee
Is het een jongen of een meisje?
Jongen
Meisje
Hebben jullie een officiële diagnose, zo ja, welke?
Nee
Ja
Welke diagnose
Wat is je woonplaats?
Wat is de naam van je zoon of dochter met perspectief ZEVMB?
Wat is zijn of haar leeftijd?
Zijn er nog andere kinderen met ZEVMB in je gezin?
Ja
Nee
Ligt hij/zij in het ziekenhuis of zijn jullie thuis?
Thuis
Ziekenhuis
Hebben jullie op dit moment zorg geregeld voor je zoon/dochter?
Ja
Nee
Als je een Copiloot zou hebben, wat is het belangrijkste wat hij of zij voor jullie kan doen? Leg kort uit wat je aan een Copiloot zou willen vragen.
Heb je ook behoefte aan emotionele steun van iemand die hetzelfde heeft doorgemaakt, waarbij een Maatje van Stichting 2CU kan helpen? Licht kort toe op welk vlak je emotionele steun kan gebruiken.
Heb je nu een dringende vraag?
Wat doen we met je gegevens?
We verzamelen de gegevens op deze pagina met als doel om te kunnen beoordelen of je in aanmerking kan komen voor een Copiloot. De ingezonden gegevens worden opgeslagen op de webserver en periodiek geëxporteerd naar een Excel bestand voor verdere verwerking. Dit bestand wordt opgeslagen in ons projectarchief.
We bewaren je gegevens zolang het project loopt. Daarna zullen ze binnen een jaar verwijderd worden.
Lees meer over
jouw privacy op deze website
ZEVMB
Definitie van ZEVMB
Procedure vaststelling
Actueel
Veelgestelde vragen corona en ZEVMB
Corona en ZEVMB
Activiteiten
Projecten
Bijeenkomsten
Producten
Over Wij zien je Wel
Stuurgroep
Het Team
FAQ
Contact
Voor ouders